変形性股関節症を心配している人に
はじめに
変形性股関節症にどう対処すれば良いのかを書いていきます。
変形性股関節症の皆さんが知りたいことだと思います。
基礎としては
股関節について 、変形性股関節症については前もって知っておくと理解や
対処法はよく理解できると思います。
この項目では、みなさん自身の股関節の状況を知っていただくため述べています。
あなたの変形性股関節の痛みは？ 動きは？
あなたの現在の股関節の状況は？ いかがでしょうか？
あなたご自身で客観的にご確認ください。
変形性股関節症の「痛み」について
変形性股関節症の機能基準の最も重要なポイントは「痛み」でしたね。
この痛みですが、
たとえ股関節が生まれつきに異常があったり、新生児から変形があっても、
すぐに痛みが出るわけでもないのです。 厄介ですね。
＜痛みの出現し易い注意すべき年齢＞
激しいスポーツなどをしている人は２０代後半の早期に出現したりしますが、一般に
通常は４０歳程度で症状が出ます。
先天性股関節脱臼の既往がある人は、４０歳ほどで出現します。
先天性股関節脱臼の既往がない人は、５０歳後半で出現する場合が多く、その差は
１０年以上の差があるといわれています。
＜痛みの推移＞
歩き始めや長時間の歩行や運動後になんとなく股関節周囲や腰が「だるい」、「重い」という
感覚から始まります。
股関節脱臼の既往症のある人は必ず、すぐに検査してください。
いわれなくても既往症のある人はピン！！と股関節の異常と気づくでしょう。
厄介なのは既往症が無い人ですね。
この「だるさ」「重い」感覚を単純な疲れと勘違いします。
一晩寝ると翌日には回復していますので、ますます単純な疲れと思ってしまいます。
このような症状を何回も繰り返して徐々に悪化してくるのです。
ある意味この状況でレントゲンを撮影する人はほとんど皆無でしょう。
そして、この「重い」「だるい」が徐々に「痛み」に変化していくのですね。
歩き始めの数歩に痛みが出ますが、しばらくすると痛みは消失し歩けます。
そして、長時間歩くとまた痛みがてきます。 このようなことの繰り返しですね。
「痛み」の程度は強くなりと出現する時間も徐々に長くなっていきます。
歩行時の痛み痛から、荷重痛、ジットしていても痛い自発痛に変化し、
そして就寝している夜間にまで痛む夜間痛にまで変化します。
次回はこの「痛み」を臨床的に、もうすこし詳しく
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股関節の痛みの部位と原因
痛みは、股関節部は当然ですが、鼠径部の痛み、殿部の痛み、大腿部の痛み、
膝上部の痛みが主な疼痛部位です。・・・・・・・が関連痛を含めてその他の部位も痛みます。
初期の症状
歩き始めや動き始めにおきる疼痛や長距離歩行や過度な運動時に訴える疼痛。
進行すると、
歩行距離が短縮し、運動の時間も減少します。
安静時の痛みや夜間の痛みを訴えるようになり、日常生活に支障をきたす。
このように痛みは、
安静時の痛み、運動時の痛み（他動的に、自動的に）を指標にしますがすべて、
患者さんの自覚的痛みになっていますね。
自覚的な「股関節の痛み」は股関節の変形の原因や進行と一致しない場合も多いのですが、
他覚的な「股関節の痛み」は股関節の痛みの原因や進行と一致する場合が多い。
したがって臨床では、自覚的な痛みに加え、他覚的に触っての圧痛の確認をします。
触っての痛みを触圧痛（圧痛点）とよんでおり、痛みの機能評価として重要視します。
骨や表在筋を指標にして調べます。
痛みのある股関節部はモチロンですが、隣接した関節である周囲の関節を調べます。
主に調べる触圧点（圧痛点）と原因
１、股関節の前部では、
大腿神経、腸腰筋、関節内の炎症、腸恥滑液包の炎症や腫脹を調べる。
○スカルパ三角部・・・滑液の貯留、滑膜炎、関節包の刺激痛。
スカルパ三角：上部は鼠径靭帯、内側は長内転筋、外側は縫工筋に囲まれた三角部
○大転子・・・・・大転子の滑液包の痛み
２、股関節の側面
○大腿筋膜張筋部・・・・・外側大腿皮神経が支配し疲労痛の可能性が高い。
３、股関節の後部では、
○坐骨結節・・大腿二頭筋の付着部座骨滑液包の痛み、後方の関節包の痛み
○大転子後面・・・・後方の関節包の痛み
４、大腿の前面
○大腿直筋部・・腱炎または前方関節包の痛み
５、大腿の内側面
○内転筋部の疼痛・・・・関節痛に伴う屈曲内転拘縮の著名な末期股関節症に見られる。
発生の頻度は
スカルパ三角部および大腿筋膜張筋のが多くついで、股関節の後方の深部が多く、
４、５の部位は時に見られる程度とされています。
スカルパ三角部は末期股関節症に多くみられ、大腿筋膜張筋は前股関節症に見られる。
このように疼痛の評価をします。
痛みの評価として触圧点（圧痛点）を調べることは重要です。
圧痛点があればどのような原因か？股関節の病期なども推測でき臨床の参考になります。
あなたの、触圧点（圧痛）どこのありますか？
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股関節の動きの観察
変形性股関節症の進行度と一致する事が多いのが、実は「股関節の動き」です。
「股関節の動き」の変化は、臨床的に股関節の可動域の変化につながりますね。
進行が進めば進むほど、当たり前ですが可動域は狭くなてきます。
日常生活では、股関節の動きを確認してください。
あぐらを簡単にかけますか？
↓
↓
靴下を簡単にはけますか？
↓
↓
足の爪を簡単に切れますか？
立ち上がった際、
片方のお尻が下がっていませんか？
歩行の際に、
足をひきづりながら歩いていませんか？
↓
↓
身体が左右に揺れながら歩いていませんか？
これらの症状は、なにも痛みだけのせいではありません。
股関節の変形によるものや、両脚の長さに差が出てしまったり、お尻の筋力の低下など、
普段の何気ない日常動作や、歩行く際に動きが不自然になっているのです。
もしも、ご自身でこのような股関節に動きの変化を感じたならば、決して
痛みのせいのみではありません。
一般的には、変形性股関節症の病期の進行の変形の定型は、
大腿骨頭の前上方への移動と後内下方の骨棘が形成され、骨頭が下後方から
上外前方に向かう楕円形に変形していきます。
その結果として、股関節は、屈曲・外旋・内転位を取りやすくなってしまいます。
そして、二次的な筋の短縮や筋力のアンバランスを生じてしまいます。
この肢位は、股関節の関節包が弛緩させることで関節内圧を減少させることで、
疼痛を回避させる肢位で結局は、疼痛回避肢位なのです。・・・・・が、
このように病期が進行すると可動域の制限も大きくなってきます。
股関節の屈曲制限は比較的保たれますが （とくに膝関節屈曲位においては）、
股関節の回旋の可動域の制限が著しくなります。
日常生活における、靴下の着脱行為やしゃがみ込む動作は回旋動作が必要になる。
そして、筋の短縮や筋力低下や拘縮や可動域の制限のみならず、
下肢の長さの短縮によって、破行や変形性股関節症に特有な歩行になってしまうのです。
股関節の痛みと変形の進行度は一致しませんが、
股関節の動きと変形の進行度は一致する場合が多いので注意して観察してください。
あなたの「股関節の動き」はどうですか？
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股関節の可動域制限
前回の「股関節の動き」は主に自覚的にも確認できましたが、他覚的にも確認しましょう。
まず、
他動的動作時の「痛み」の評価および股関節の可動域（ＲＯＭ）を確認しましょう。
本人も治療する側にも客観的に理解・納得することができます。
他動的可動性の中での「股関節の痛み」の評価において、
股関節のけん引、圧迫、外転の痛み
フェーバー・パトリックテスト：屈曲・外転・外旋の強制の痛み。
あぐらの形を強制しているのですね。
開排テスト：他動的に股関節屈曲・内転位をとらせて抵抗を感知したのちに、
その抵抗を維持しながら外転方向に患者さんに円弧状に運動させる。
その際の股関節の不整感、疼痛不安感を評価します。
この開排テストは、
股関節の不整感や疼痛、患者の不安感のある角度と病変部は一致するとされるテスト
次に視診
大殿筋・中殿筋の筋力低下は極端ですので、筋の委縮は目で確認できます。
内反股や先天性股関節脱臼など→中殿筋の起始と停止が接近して十分な筋力がでない
確認は、仰臥位で大転子が上前腸骨棘と坐骨結節と結んだ線（ ローザネルトン線）よりも
頭側にあれば内反股や（脱臼）を疑います。
次に脚長差を診てください。
見かけの脚長差
仰臥位で上前腸骨棘から内顆までの距離を確かめる。
臍から内顆までの距離をメジャーなどで測定する。
左右差がある場合、骨盤盤の傾斜及び股関節の内旋などを示唆。
本当（真）の脚長差
真の脚長差
仰臥位で上前腸骨棘より内顆までの距離をメジャーなどで測定する。
学童期の骨端線骨折などによって骨に差が出ることがあるので確認する。
また、差がある場合は大腿部か下腿部かを見極める為、非検者を膝関節屈曲位にさせ、
下肢の長さを測定し、どちらに差が出るか確認する。
これらを考慮にしてから破行などの歩行を観察する。
歩行時の立脚期におけるトレンデンブルグ徴候による墜落性歩行があれば
内転・外転のＲＯＭ制限の可能性。
内転位拘縮が進行すると、トレンデンブルグ徴候は弱まり矢状面での
骨盤回旋異常が生じます。
末期股関節症では制限と痛みが強く立脚期にデュシャンヌ歩行に変化していきます。
このように歩行の破行は可動域（ＲＯＭ）制限によって変化していきます。
立脚期での回旋異常では、踵接地相や尖足離地に生じる事が多いのですね。
内旋制限によって踵接地時には外転筋の活動が不十分になり、骨盤の不安定性を体幹の
側屈で代償するようになるのです。
股関節の制限因子を推測する。
一般的には、病期が進行するに従い可動域も制限されるが、屈曲ＲＯＭは比較的温存され、
回旋ＲＯＭが制限される。
これは屈曲位では股関節の靭帯が弛緩するためで
股関節の屈曲位では、内転・外転、外旋・内旋のＲＯＭは拡大します。
つまり
股関節屈曲位での内・外転、内・外旋の制限があれば筋の異常
伸展、内転、外旋では腸骨大腿靭帯による障害などと推測できます。
トーマステスト：仰臥位で片方づつ、膝を胸に近づける。
もう一方の方の伸ばした方の膝が自然と曲がれば股関節屈曲拘縮を示唆
腸腰筋拘縮：股関節が伸展し始め、膝裏が持ち上がる。
大腿直筋拘縮：膝関節が伸展し始め、足が伸びてくる。
縫工筋拘縮：股関節が外旋し始め、膝が外を向く。
ヒップテスト：腹臥位で膝９０度曲げたままで、外側に回旋する。
股関節の痛みはその部分の異常を示唆。
また他動運動によるエンドポイントを知ることは非常に有効です。
そのほかににも様々な評価をすべきでしょうが、臨床的には
自動的動作、他覚的動作による
股関節の痛み、動き、可動域（ＲＯＭ）を確認することは非常に重要です。
画像診断、自覚的、他覚的に総合的に診ることが重要です。
次回は項を改めて
変形性股関節症の治療について、です。
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